Содержание

1. Описание
2. Дополнительные факты
3. Причины
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Лечение

Названия

 Название: Паралич Дюшена-Эрба.

Акушерский паралич: внешний вид ребенка

Описание

 Паралич Дюшена. Эрба — мышечно — тонические, чувствительные и трофические нарушения, развивающиеся при повреждении верхнего ствола плечевого сплетения. Наиболее распространен акушерский паралич Дюшена-Эрба, возникающий при травмировании сплетения в ходе родовспомогательных пособий. Заболевание характеризуется нарушением отведения, супинации и поднимания плеча, а также сгибания в локте при относительной сохранности движений в пальцах кисти. Подтверждением диагноза являются данные рентгенографии и УЗИ плечевого сустава, ЭМГ, ЭНГ, КТ-миелографии или МРТ. Лечится паралич Дюшена-Эрба консервативными методами (физиотерапия, фармакотерапия, массаж, рефлексотерапия, ЛФК), при их нецелесообразности или неэффективности — оперативным путем.

Дополнительные факты

 Паралич Дюшена-Эрба получил свое название в честь 2 медиков, впервые подробно описавших его причину и клинику. Французский невролог Г. Дюшен в 1872 г. Отметил у некоторых новорожденных поражение верхних отделов плечевого сплетения и связал это с проведенными во время их родов вспомогательными акушерскими манипуляциями. Немецкий врач В. Эрб в 1874 г. Дал подробное описание и анатомическое обоснование верхнего паралича плечевого сплетения, доказал его прямую связь с проведением родовспомогательных пособий.
 Сегодня паралич Дюшена-Эрба известен также как проксимальный верхний паралич. Наряду с ним выделяют дистальный нижний паралич Дежерин-Клюмпке, обусловленный травмой нижних отделов плечевого сплетения (С8–Th1) и тотальный паралич Керера (поражение уровня С5–Th1). Из этих заболеваний паралич Дюшена-Эрба встречается наиболее часто, в акушерской практике его частота составляет 1-2 случая на тысячу новорожденных. Несмотря на разработанные методы диагностики и лечения, данная патология продолжает оставаться актуальной проблемой целого ряда медицинских дисциплин — неврологии, ортопедии и травматологии, педиатрии, неонатологии, акушерства и гинекологии.

Причины

 Паралич Дюшена-Эрба возникает при травматическом повреждении верхнего ствола плечевого сплетения, образованного спинномозговыми корешками С5 и С6. Травмирование ствола возможно при падении на руку, ударе сверху по плечу, сильном ушибе плечом о неподвижный предмет, резкой тракции за руку, резанном или огнестрельном ранении, проникающем в область плечевого сплетения. Но чаще всего верхний паралич развивается в результате травм плечевого сплетения новорожденного, происходящих во время родов. В таких случаях он носит название верхний акушерский паралич, или родовой паралич Эрба.
 Чрезмерное растяжение верхнего ствола плечевого сплетения, приводящее к его разрыву, может возникнуть в результате проведения следующих родовспомогательных манипуляций: поворота за ножку, тракции за ручку, высвобождения плечека, тракции за таз. Необходимость применять подобные акушерские пособия возникает при тазовом предлежании плода, слабой родовой деятельности и затяжных родах, крупном плоде, узком тазе. При этом паралич Эрба может сочетаться с кривошеей, обусловленной повреждением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или травмой добавочного нерва.
 В результате травмы происходит полный или частичный надрыв верхнего ствола сплетения, травматизация лестничных мышц и фасций, которая может сопровождаться кровотечением. Спустя некоторое время отмечается стихание острых посттравматических явлений (отека, воспаления), рассасывание гематом. Однако этот процесс сопровождается рубцеванием тканей, что приводит к сдавлению плечевого сплетения и кровоснабжающих его сосудов.

Симптомы

 В клинике паралича Эрба выделяют 3 переходящих одна в другую стадии. Острый период паралича наступает после травмы и длится 1 месяц. Обращает на себя внимание положение руки — она разогнута в локте, пронирована в плече и приведена к туловищу, кисть находится в положении ладонного сгибания. Невозможно сгибание в локтевом суставе, отведение от туловища, поднятие и супинация (разворот внутренней поверхностью кпереди) плеча при сохранности движений в пальцах кисти. При парезе отмечается снижение активных движений в руке; затруднение движений плечом, сгибания в локте и тыльного разгибания кисти. На стороне паралича отсутствует или снижен рефлекс с бицепса, у новорожденных — ладонно-ротовой рефлекс, ослаблен хватательный. Для детей с параличом Дюшена-Эрба типичным является свисание паретичной руки при удержании их в горизонтальном положении.
 Отмечается гипотония мышц пораженной руки, ее кожа более холодная и бледная по сравнению с кожей здоровой конечности. Сенсорные нарушения включают снижение болевой чувствительности по латеральной поверхности всей руки. Поскольку у детей грудного возраста довольно сложно провести оценку сенсорной сферы, предположить расстройство чувствительности данной области можно по более вялой или наоборот более активной реакции ребенка в сравнении с исследованием на других участках кожи.
 После острого посттравматического периода наступает восстановительный. Степень восстановления функции руки зависит от типа травмы, своевременности и адекватности проводимого лечения. При легком парезе возможно постепенное нарастание объема движений в руке до полного, восстановление чувствительности. Несмотря на это, при акушерском параличе примерно к трем годам становиться заметно некоторое укорочение пораженной руки и гипотрофия ее мышц.
 Период остаточных явлений является следствием неполного восстановления иннервации верхней конечности. При среднетяжелой и тяжелой степени паралича Дюшена-Эрба формируется симптом «кукольной руки» — выраженная борозда, пролегающая между грудной клеткой и пораженным плечом. Пронированная и приведенная к туловищу установка плеча вызывает формирование внутриротаторной и пронаторной контрактуры мышц, нарушение локтевого сгибания — сгибательной контрактуры локтевого сустава. Наблюдается поворот лопатки с выстоянием ее позвоночного края. Кисть остается в состоянии ладонной флексии, затруднено разгибание пальцев. Атрофия мышц плечевого сустава может привести к подвывиху или вывиху плеча, развитию привычного вывиха плеча. Со временем из-за асимметричности плечевого пояса возникает искривление позвоночника в шейно-грудном отделе — сколиоз.

Читайте также:  Заболевание кожи носа код мкб

Диагностика

 Типичный вид повернутой внутрь и вытянутой ручки у детей грудного возраста, а также наличие в анамнезе указаний на полученную новорожденным родовую травму или осложненное течение родов, позволяют без затруднений поставить клинический диагноз. У взрослых паралич Дюшена-Эрба необходимо дифференцировать с параличом Дежерин-Клюмпке, в клинике которого преобладает поражение дистальных отделов руки.
 Пациенты с парезом обязательно осматриваются неврологом и ортопедом. Акушерский паралич Дюшена-Эрба обычно диагностируется неонатологом, дополнительно проводятся консультации детского ортопеда и детского невролога. Рентгенография плечевого сустава позволяет выявить отклонения в формирующих его костных структурах. В первые месяцы жизни у ребенка с родовым параличом Эрба рентгенологически обнаруживается увеличение расстояния от суставной впадины лопатки до проксимального метафиза плеча. После формирования ядер окостенения сравнивается расстояние от впадины лопатки до ядра окостенения головки плечевой кости. У взрослых и у детей через несколько месяцев после травмы отмечаются признаки атрофии и остеопороза костей пораженной руки.
 Для подтверждения диагноза и планирования лечебной тактики пациентам, у которых диагностируется паралич Дюшена-Эрба, показано проведение УЗИ плечевого сустава, компьютерной миелографии, электромиографии, электронейрографии, МРТ позвоночника. Оценка проведения импульса по стволу нервного сплетения, проводимая в рамках электронейрографии позволяет установить пре- или постганглионарный характер повреждения. В планировании оперативного лечения опираются преимущественно на данные КТ-миелографии. МРТ менее информативна, из-за наличия двигательных артефактов она может не выявить существующий отрыв корешка плечевого сплетения.

Лечение

 Консервативная терапия предусматривает иммобилизацию парализованной конечности специальной шиной, которую снимают лишь для осуществления лечебных и гигиенических манипуляций. Параллельно проводят массаж, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, физиотерапию (УВЧ, соллюкс, электрофорез, электромиостимуляция, парафинотерапия, озокерит). Фармакотерапия может включать противовоспалительные и обезболивающие; антихолинэстеразные препараты (неостигмин. Галантамин); медикаменты, улучшающие кровообращение тканей плечевого сплетения (папаверин, эуфиллин, пентоксифиллин); средства, повышающие метаболизм нервной ткани (гемодиализат из крови телят, витамины гр. В); рассасывающие препараты (алоэ, гиалуронидаза).
 При отсутствии должного эффекта проводимой консервативной терапии пациент направляется к нейрохирургу для консультации относительно возможности хирургического лечения. Детям с акушерским парезом операция показана при тотальном характере повреждения; выявлении по данным КТ позвоночника отрыва от спинного мозга формирующих плечевое сплетение корешков; отсутствии у ребенка, имеющего акушерский паралич Дюшена-Эрба, к 3-месячному возрасту активных сгибательных движений в локте. Операция целесообразна на 1-ом году жизни, лучшие результаты дает хирургическое лечение в возрасте до 6-7 мес. Поэтому, если в течение 3-х мес консервативной терапии не было достигнуто значительных успехов в лечении, то следует решать вопрос о проведении операции. Хирургическое вмешательство заключается в пластике нервного ствола и проводится с применением микрохирургической техники.
 В периоде остаточных явлений восстановление нервного ствола не представляется возможным. Для формирования более выгодного в функциональном плане положения пораженной конечности и некоторого увеличения объема ее функций могут проводиться реконструктивно-пластические ортопедические вмешательства.

Рубрика МКБ-10: P14.0

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P10-P15 Родовая травма / P14 Родовая травма периферической нервной системы

Определение и общие сведения[править]

Паралич Эрба-Дюшенна

Верхний вялый парез руки, связанный с повреждением плечевого сплетения при родовой травме.

Эпидемиология

В основном наблюдается у доношенных. Частота повреждений плечевого сплетения составляет 0,5-2 на 1000 живорожденных; среди них 90% случаев — это паралич Эрба-Дюшенна. Наиболее часто повреждение плечевого сплетения ассоциировано с дистоцией плечиков.

Этиология и патогенез[править]

В основе этой патологии лежит повреждение нервных корешков сегментов С5-7, как правило, на участках, где они сливаются в нервные стволы, составляющие плечевое сплетение.

Патогенез

Ведущим в патогенезе является растяжение плечевого сплетения и образующих его корешков, фиксированных к шейному отделу спинного мозга, вследствие чрезмерных боковых тракций и ротации. Верхние корешки сплетения наиболее ранимы, поэтому повреждаются чаще. При менее серьезных вариантах травмы отмечаются кровоизлияние, отек и разрывы оболочек нервов; в тяжелых случаях происходит разрыв самих аксонов.

Клинические проявления[править]

Вялый проксимальный парез руки:

— мышечная гипотония пораженной руки:

— рука приведена к туловищу, ротирована внутрь, кисть и пальцы в положении ладонного сгибания;

— отсутствуют спонтанные движения: отведение и наружная ротация руки, сгибание в локтевом суставе, разгибание кисти и пальцев;

— отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы плеча;

— отсутствует рефлекс Моро со стороны поражения;

— хватательный рефлекс сохранен.

Паралич Эрба при родовой травме: Диагностика[править]

Инструментальные исследования

ЭНМГ (электронейромиография) — спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах. Целесообразно проведение ЭНМГ по истечении неонатального периода для оценки степени повреждения и прогноза.

МРТ — может выявлять псевдоменингоцеле и разрывы корешков спинномозговых нервов.

Дифференциальный диагноз[править]

Паралич Эрба при родовой травме: Лечение[править]

После рождения — мягкое фиксирование руки в положении полуфлексии к нижней части грудной клетки, мягкая фиксация кистей рук, препятствующая сгибанию, с целью предотвращение контрактур. С конца первой недели — мягкая восстановительная терапия, начиная с пассивных движений. Трофические изменения, возникающие при тяжелой степени поражения, практически не поддаются лечению.

Читайте также:  Спастический сигмоидит код мкб

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Зависит от степени повреждения. Наблюдающееся клиническое улучшение в течение первых 2-х недель жизни, как правило, свидетельствует о хорошем прогнозе. Восстановление обычно заканчивается до 1,5-2 лет. При тяжелой степени повреждения (15%) полного восстановления не происходит и может рассматриваться вопрос о нейрохирургическом лечении.

Источники (ссылки)[править]

Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Категории МКБ:
Паралич Эрба при родовой травме (P14.0)

Общая информация

Краткое описание

Родовые травмы периферической нервной системы являются следствием патологически протекающих родов. Они чаще встречаются у детей с большим весом, у крупного плода, при затруднении выведения головки и плеч, запрокидывании ручек, неправильном наложении щипцов, переломе ключицы и плечевой кости. Степень повреждения нервов плечевого сплетения может быть различной; от легкого растяжения нервов и отека, до полного их разрыва, травмы спинного мозга.

Факторы риска — крупный плод, узкий таз, слабость родовой деятельности, наложение щипцов.

Первичная профилактика: вовремя определить показания для кесарева сечения, правильное ведение родов, правильное наложение щипцов.

Протокол «Родовые травмы периферической нервной системы»

Код по МКБ-10: Р 14

Р 14.0 — Паралич Эрба при родовой травме

Р 14.1 Паралич Клюмпке при родовой травме

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация

1. Паралич Эрба-Дюшена, сегменты (С3-С6), преимущественное поражение проксимальных отделов мышц руки.

2. Паралич Дюшена-Клюмпке, (С7-С8) преимущественное поражение дистальных отделов рук.

3. Тотальный паралич руки (С5-С8).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на ограничение активных, пассивных движений в парализованной конечности, слабость в ней, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, задержку моторного развития, необычное положение парализованной руки.
Отягощенный перинатальный анамнез (родовая травма, крупный плод, наложение щипцов, перелом ключицы и т. д.).

Физикальные обследования: двигательные расстройства — ограничение движений в парализованной конечности, слабость в ней, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия парализованной конечности, задержка моторного развития.

Паралич Эрба-Дюшена — поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С5-С6) при этом преимущественно нарушается функция проксимальных групп мышц руки. Нарушается функция мышц отводящих плечо, ротирующих его кнаружи и поднимающих плечо выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья. Пораженная конечность в типичных случаях разогнута во всех суставах, приведена к туловищу, ротирована внутрь в плече и пронирована в предплечье. Кисть находится в ладонном сгибании. Сухожильные рефлексы не вызываются на стороне поражения. Отсутствуют движения в плечевом и локтевом суставах, а в пальцах и кисти сохранены. В результате приведения и внутренней ротации плеча образуется выраженная удлиненная борозда между плечом и грудной клеткой (симптом «кукольной ручки»).

Паралич Дежерин-Клюмпке — повреждение нижнего первичного пучка плечевого сплетения, что практически соответствует поражению С7-С8 спинальных сегментов. В этих случаях проксимальные мышцы рук почти не страдают или страдают мало, тогда как в дистальных отделах руки, функция грубо нарушается. В процесс вовлекаются нервы плечевого сплетения, иннервирующие мышцы предплечья и кисти. Рука приведена к туловищу, пронирована. Отсутствуют движения в предплечье и кисти. Кисть свисает или находится в положении «когтистой» лапы. Движения в плечевом суставе сохранены. Наблюдаются трофические расстройства — отек, гиперемия, бледность кисти, дистрофические изменения ногтей.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография шейного отдела позвоночника.

2. ЭМГ.

3. УЗДГ сосудов головного мозга и шейного отдела позвоночника.

Показания для консультаций специалистов:

1. Логопед.

2. Психолог.

3. Ортопед.

4. Протезист.

5. Окулист.

Минимум обследований при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

4. АЛТ.

5. АСТ.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Логопед.

4. Психолог.

5. Окулист.

6. Ортопед.

7. ЭМГ.

8. Врач ЛФК.

9. Физиотерапевт.

10. Протезист.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Нейросонография.

2. ЭЭГ.

3. Протезист.

4. ЭКГ.

5. Кардиолог.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Гастроэнтеролог.

8. ЛОР.

9. Нейрохирург.

Читайте также:  Водянка яичка код мкб

Дифференциальный диагноз

Нозология	Анамнез	Клиника	Электромиография (ЭМГ)	Прогноз
Полиомиелит	Острое начало, «утренние параличи» на фоне общеинфекционных проявлений.	Вялые парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, преимущественно проксимальные; чувствительные; тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствует. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц без нарушения целостности тканей. Чаще страдают нижние конечности, отставание пораженной конечности в росте, остеопороз, костные деформации.	ЭМГ ΙΙ тип. В парализованной мышце возникают потенциалы, но они отличаются очень низкой амплитудой (20-50 мкВ) и очень редким ритмом (6-10 Гц). При парезах средней тяжести сохраняется урежение ритма, но вольтаж осцилляций повышается. При субклинических парезах удается выявить характерное для переднероговой патологии урежение ритма лишь у 40-50% больных.	Плохо восстанавливается или не восстанавливается.
Родовые травмы	Сразу после родов.	Паралич Эрба — преимущественно нарушается функция проксимальных групп мышц руки. Нарушается функция мышц отводящих плечо, ротирующих его кнаружи и поднимающих плечо выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья. При параличе Дежерин — Клюмпке отсутствуют движения в предплечье и кисти, кисть свисает или находится в положении «когтистой» лапы. Движения в плечевом суставе сохранены. Наблюдаются трофические расстройства — отек, гиперемия, бледность кисти, дистрофические изменения ногтей.	Стимуляционная электромиография выявляет снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов.	Хорошо восстанавливается или с остаточными явлениями.

Лечение

Тактика лечения

Цель лечения: улучшение двигательной активности, профилактика патологических поз и контрактур, приобретение навыков самообслуживания, социальной адаптации.

Немедикаментозное лечение:

1. Массаж.

2. ЛФК.

3. Физиолечение: СМТ, озокеритовые аппликации, электрофорез с прозерином, кондуктивная педагогика, иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение:

1. Нейропротекторы: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба, гопантеновая кислота, глицин.

2. Ангиопротекторы: винпоцетин, инстенон, сермион, циннаризин.

3. Витамины группы В: тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин, фолиевая кислота.

4. Антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантомин, оксазил, нейромидин.

Профилактические мероприятия:

— предупреждение контрактур, патологических поз;

— профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

Дальнейшее ведение: регулярные занятия ЛФК, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, уход за больными детьми. Диспансерное наблюдение: в течение первого года 1 раз в 2 месяца, в течение 2 года 1 раз в 3 месяца, затем до 5 лет 2 раза в год.

Перечень основных медикаментов:

1. Аевит, капсулы

2. Актовегин ампулы по 80 мг, 2 мл

3. Винпоцетин, таблетки 5 мг

4. Инстенон ампулы и таблетки

5. Но-шпа ампулы и таблетки 0,04

6. Пиридоксина гидрохлорид, ампулы по 1 мл 5%

7. Прозерин, ампулы по 1 мл 0,05%

8. Сермион, ампулы и таблетки, 5 мг

9. Церебролизин, ампулы по 1 мл

10. Цианкобаламин, ампулы по 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

1. Гинкго-Билоба, таблетки, 40 мг

2. Дибазол, таблетки 0,02

3. Луцетам, таблетки 0,4

4. Магне В6, таблетки

5. Нейромидин, таблетки

6. Пирацетам, ампулы 5 мл 20%

7. Ревит, драже

8. Тиамина хлорид, ампулы 1 мл 5%

9. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

Индикаторы эффективности лечения:

1. Увеличение объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях.

2. Улучшение двигательной активности.

3. Улучшение мышечного тонуса.

4. Приобретение навыков самообслуживания.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая):

1. Ограничение движений в одной из верхних конечностей.

2. Двигательные нарушения в виде снижения силы в руке, снижения мышечного тонуса.

3. Гипотрофия парализованной конечности, снижение сухожильных рефлексов.

4. Проведение высококвалифицированной диагностики и лечения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1998.
      2. А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань 1978.
      3. А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения нервной системы. Казань 1985.
      4. А.Ю. Петрухин. Детская неврология. Москва 2004.

Информация

№	Разработчик	Место работы	Должность
1.	Серова Татьяна Константиновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1.	Заведующая отделением
2.	Кадыржанова Галия Баекеновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3	Заведующая отделением
3.	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	Кафедра нервных болезней, КазНМУ	Ассистент, кандидат медицинских наук
4.	Балбаева Айым Сергазиевна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3	Врач-невропатолог

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.